河南永银化工实业有限公司“6.10”钢瓶爆炸事故调查报告

2024年6月10日9时5分，位于河南舞阳县的河南永银化工实业有限公司发生一起液氯钢瓶爆炸事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约263.6万元。

事故直接原因为：许昌市腾兴生物科技有限公司（液氯使用单位）采用丙烯睛和氯气反应（DMF做催化剂）生产2-氯丙睛，经氯化氢脱除生产二氯丙烯睛，生产过程相关安全设施和措施不完善造成丙烯睛和催化剂混合物倒流入液氯钢瓶，永银化工（钢瓶充装单位）在充装液氯前未按规定对该钢瓶进行分析检验，充装液氯时发生剧烈反应，温度升高，液氯急剧汽化、压力升高，最终导致液氯钢瓶发生爆炸。

该起事故中，21人被追究责任，其中：

液氯运输车辆驾驶员朱海勋因存在违法借用永银化工到期符合报废条件的钢瓶、对液氯钢瓶喷涂信息造假等行为，涉嫌犯罪，被建议追究刑事责任；

许昌市腾兴生物科技有限公司法定代表人杜军锋涉嫌违法生产、储存、使用危险化学品，生产现场安全设施和安全措施不完善，涉嫌犯罪，被建议追究刑事责任；

永银化工的总经理、董事长等13人被建议由永银化工及上级公司进行处理；

6人由舞阳县及开封市应急管理部门进行处理。

事故经过

2024年6月9日5时12分，开封汽车运输总公司零担货运公司司机朱海勋（道路危险货物运输驾驶人员，开封市宏信化工有限公司购买人）和其子朱任伟（道路危险货物运输押运人员）驾驶车牌号为豫BFF900的危险品运输车辆，车上装载11只液氯空瓶，从河南省尉氏县蔡庄镇南街村出发，7时52分到达河南永银化工实业有限公司购买充装液氯，9时50分左右从舞阳永银公司出发前往许昌市鄢陵县，当天14时34分，到达鄢陵县先进制造业开发区科技大道南段路西南林基地院内2号厂房门口（许昌市腾兴生物科技有限公司），用叉车卸下11只液氯重瓶后，又从该公司拉了11只液氯空瓶，从许昌市腾兴生物科技有限公司鄢陵出发到达河南省尉氏县蔡庄镇南街村，将车停在该村附近。

6月10日5时左右，朱海勋和朱仕伟驾驶装载11只液氯空瓶的豫BFF900的危险品运输车辆到河南永银化工实业有限公司充装液氯，7时27分到达永银化工东门，办理有关手续后进入厂区，7时37分到达液氯缓冲站内，将车辆停放在缓冲站室内西侧，等待缓冲站员工上班。

7时45分，缓冲站班长姜耀伟、行车工庞昭辉、充装工胡艳丽到达缓冲站，开始打扫卫生。

7时55分，行车工庞昭辉在押运员朱仕伟的配合下分三次将车上的6个空液氯钢瓶卸到地面上。

7时58分，将钢瓶吊入缓冲站南面第1、2、3、4充装台(按照西东顺序)，胡艳丽连接充装管依次开始充装。

8时05分，又将车上的5个空钢瓶吊到地面上。

8时30分，第一批充装的4个钢瓶充装完成后，从充装台吊到地面上，将第二批4个空钢瓶吊到充装台进行充装，并将3个充装过的钢瓶吊到车上，1个放在车边。

8时56分，西边第2充装台上的钢瓶已充装完成，8时57分从充装台吊下放在地面上，将底部喷有白色编号为55号的空钢瓶放到第2个充装台上，由胡艳丽连接充装管，9时开始充装。

8时59分，将第二批第1、3两个钢瓶吊下直接放在车上，并将剩余的2个空瓶分别吊到第1、3号充装台，9时04分开始充装。行车工将地面上充装过的钢瓶吊装到车上，第二批充装的第4个钢瓶关闭充装阀门后在充装台上没有吊装。

9时5分55秒，位于2号充装台上底部喷有白色编号为55号的钢瓶突然发生强烈爆炸，造成正在缓冲站巡查的工段长张亚新、行车工庞昭辉经抢救无效死亡，班长姜耀伟受伤。

事故间接原因

1.液氯使用单位许昌市腾兴生物科技有限公司安全生产主体责任不落实，生产装置安全设施、措施不完善，缺少防止危险物料倒流入液氯钢瓶措施，造成丙烯睛和催化剂混合物倒流入液氯钢瓶，为事故发生埋下隐患。

2.危险品运输车辆驾驶员朱海勋借用永银公司到期符合报废条件的钢瓶，用自喷漆喷上编号、皮重、内部编号和下验日期，存在对液氯钢瓶喷涂信息进行造假行为；存在违反规定使用未在液氯钢瓶检验合格的有效期内承运液氯危险化学品行为，且存在未在公安机关办理剧毒化学品购买许可证和道路运输通行证进行购买、运输等行为。

3.河南省开封市汽车运输总公司零担货运公司对挂靠危险化学品运输车辆监管不到位，对驾驶员朱海勋违反规定使用过期未检钢瓶承运液氯危险化学品情况失察。

4.永银化工作为液氯钢瓶使用单位，特种设备安全主体责任落实不到位，未认真落实日管控、周排查、月调度工作制度和机制，对气瓶充装安全风险管控和隐患排查治理不到位，未严格按照规定对液氯钢瓶及液氯剧毒化学品销售进行有效管理；液氯充装人员严格落实钢瓶充装管理制度和操作规程不到位。

5.舞阳县市场监管局作为特种设备综合监管部门，未为基层所配备持有特种设备安全监察证件人员；制定年度常规监督检查计划不科学；履行特种设备安全专业监管职责不细致，2023年11月21日对永银公司开展监督检查时，未发现永银公司2011年登记的液氯钢瓶已达到报废条件但继续使用的问题；督促永银化工开展特种设备安全隐患排查治理不深入，对永银化工未严格执行充装前检查制度、存在超期未检气瓶等问题失察。

6.舞阳县公安局治安大队，负责辖区剧毒危险化学品管理，定期对永银公司开展安全检查，对朱海勋未办理剧毒化学品购买许可证长期以开封宏信化工有限公司的名义在永银公司购买液氯剧毒化学品的行为失察。

7.舞阳县公安局交警大队，负责辖区道路交通秩序管理，对朱海勋未办理剧毒化学品道路运输通行证长期驾驶豫BFF900的危险货物车辆进出永银公司购买液氯剧毒化学品的行为失察。

8.舞阳经开区管委会，负责化工园区各企业安全生产监督管理，按照年度安全生产监督检查计划开展安全隐患排查工作不细不实，督促永银公司落实安全生产主体责任不到位。

建议追究刑事责任的人员

1.朱海勋，豫BFF900车辆驾驶员。与永银化工签订的产品购销合同和液氯钢瓶托管协议涉嫌印章造假，违法借用永银化工到期符合报废条件的钢瓶，用自喷漆喷上编号、皮重、内部编号和下验日期，对液氯钢瓶喷涂信息存在造假行为；未按规定在公安机关办理剧毒化学品购买许可证和剧毒化学品道路运输通行证，长期在永银公司购买和运输液氯剧毒化学品，向开封市汽车运输总公司零担货运公司长期隐瞒承运货物信息将液氯填成液氨；违反规定使用未在液氯钢瓶检验合格的有效期内承运液氯危险化学品，对事故发生应负重要责任，涉嫌犯罪，建议由舞阳县公安机关立案侦查。

2.杜军锋，许昌市腾兴生物科技有限公司法定代表人。涉嫌违法生产、储存、使用危险化学品，生产现场安全设施和安全措施不完善，对事故的发生负重要责任，涉嫌犯罪，建议由许昌市公安机关对其涉嫌犯罪行为立案侦查，同时，对其行政违法行为建议由许昌市应急管理部门进行处理。

建议追究责任的其他人员和单位

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1.姜耀伟，永银化工烧碱分厂充装站班长。没有认真落实相关充装规定，对事故发生负有直接责任，建议由永银化工进行处理。

2.刘明涛，永银化工烧碱分厂设备员。日巡查和隐患排查治理流于形式，对氯气缓冲站的特种设备液氯钢瓶日常使用管理中存在问题失察，对事故发生应负管理责任，建议由永银化工进行处理。

3.叶同勋，永银化工烧碱分厂副厂长。分管设备工作，对事故发生负有重要领导责任，建议由永银化工进行处理。

4.王进军，永银化工烧碱分厂副厂长兼充装站技术负责人。对事故发生负有重要领导责任，建议由永银化工进行处理。

5.吴海松，永银化工副总工程师兼烧碱分厂厂长充装站站长。未认真落实“日管控、周排查和月调度”工作制度风险管控和隐患排查治理工作不到位，未将瓶检工配置到一线岗位，导致充装作业人员兼做瓶检工作；对员工外借钢瓶问题和外来钢瓶充装管理中存在的问题失察，对事故发生应负领导责任，建议由永银化工进行处理，并由深河市应急管理局依法对其进行行政处罚。

6.王瑞，永银化工供销部副部长。作为牵头与客户签订产品购销合同和液氯钢瓶托管协议负责人，未对客户购买资质及钢瓶信息是否符合要求进行严格审核；未对客户将液氯销售给生产使用单位的相关资质进行审查，对朱海勋以开封宏信化工有限公司名义与永银公司签订产品购销合同及委托协议使用的合同专用章造假行为失察；未按照程序将客户托管协议及相关资料交办于生产技术部进行登记；未对客户开票入厂第一关进行钢瓶合规性检查；未按规定将剧毒化学品的品种、数量以及流向信息向属地公安机关报备；事故发生后发现涉事客户危险化学品经营许可证留存复印件是过期的，打电话让朱海勋向开封宏信化工有限责任公司负责人陈青怀要营业执照和危险化学品经营许可证来弥补工作中的失误，对事故发生应负重要责任，建议由永银化工进行处理。

7.孙俨，永银化工供销部副部长(主持供销部工作)。全面负责组织、协调供销部日常管理业务，对客户购买资质和条件等把关不严，未按规定将剧毒化学品的品种、数量以及流向信息向属地公安机关报备，对事故发生应负管理责任，建议由永银化工进行处理。

8.宋红民，永银化工生产技术部部长助理。分管特种设备工作，对事故发生负有重要领导责任，建议由永银化工进行处理。

9.徐延培，永银化工副总工程师兼生产技术部部长。负责组织、协调生产技术部日常管理业务，作为特种设备牵头管理部门负责人，对钢瓶跟踪管理不到位；对特种设备巡检检查流于形式，风险管控和隐患排查治理不到位，对2011年度公司购置的并且建立有技术档案和台账的50只液氯钢瓶失控漏管情况失察，对事故发生应负管理责任，建议由永银化工进行处理。

10.祝闯，永银化工副总经理。作为供销部分管领导，对供销部与客户签订产品购销合同和液氯钢瓶托管协议及剧毒化学品销售管理过程中存在的问题失察，对事故发生应负领导责任，建议由永银化工上级集团公司进行处理。

11.张伟，永银化工总工程师。作为生产技术部分管领导，对生产技术部在特种设备管理中存在的问题失察，对事故发生应负领导责任，建议由永银化工上级集团公司进行处理。

12.李峰，永银化工总经理。作为公司主要负责人对公司特种设备安全管理制度和措施落实方面存在的问题失察对事故发生应负领导责任，建议由永银化工上级集团公司进行处理。

13.陆涛，永银化工董事长、法定代表人。对公司工作全面负责，对公司特种设备安全管理制度和措施落实方面存在的问题失察，对事故发生应负领导责任，建议由永银化工上级集团公司进行处理，并由深河市应急管理局依法对其进行行政处罚。

14.李晓伟，舞阳县市场监管局特种设备监察股股长。在2023年11月21日对永银公司开展监督检查时，未发现永银化工2011年登记的液氯钢瓶已达到报废条件且继续使用的事故隐患，对永银公司液氯钢瓶管理中存在的问题失察，对事故发生应负监管责任建议由舞阳县进行处理。

15.王国锋，舞阳县市场监管局副局长。作为舞阳县市场监管局特种设备监察股分管领导，组织制定年度常规监督检查计划不科学，未采取有效措施解决舞阳县经济开发区市场监管所工作人员无特种设备安全监察员证件问题，对事故发生应负领导责任建议由舞阳县进行处理。

16.效继峰，舞阳县公安局治安大队副大队长。负责辖区剧毒化学品管理，对朱海勋长期以开封宏信化工有限公司的名义在永银公司购买液氯剧毒化学品且未办理剧毒化学品购买许可证的行为失察，对事故发生应负监管责任，建议由舞阳县进行处理。

17.段红波，舞阳县公安局交警大队四中队中队长。负责辖区240国道遭河桥到泥河桥区段道路交通秩序管理，对朱海勋未办理剧毒化学品道路运输通行证长期驾驶豫BFF900的危险货物车辆进出永银公司购买液氯剧毒化学品的行为失察，对事故发生应负监管责任，建议由舞阳县进行处理。

18.刘占奎，舞阳经开区管委会八级职员。分管安全生产工作督促永银公司落实安全生产主体责任不到位，对事故发生应负管理责任，建议由舞阳县进行处理。

19.永银化工。安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议由深河市应急管理局依法对其进行行政处罚。

20.开封宏信化工有限责任公司。2020年以来多次通过朱海勋本人或邮箱收到永银公司开具的增值税发票，在实质上默许了朱海勋以开封宏信化工有限公司的名义持续与永银化工的供销合作关系，对事故发生应负管理责任。建议由开封市应急管理部门对开封宏信化工有限公司和法定代表人陈青怀违法行为进行处理。

21.河南省开封市汽车运输总公司零担货运公司。对挂靠车辆监管不到位，对豫BFF900危险化学品运输车辆驾驶员朱海勋违反规定使用未在液氯钢瓶检验合格的有效期内承运液氯危险化学品情况失察，对事故发生应负管理责任，建议由开封市交通运输主管部门对该公司进行处理。

22.许昌市腾兴生物科技有限公司。涉嫌违法生产、储存、使用危险化学品，生产现场安全设施和安全措施不完善，对事故发生应负重要责任，建议由许昌市应急管理部门进行处理。

河南永银化工实业有限公司“6.10”钢瓶爆炸事故调查报告

2024-10-31